器官移植 (Organ transplantation)


        器官移植将健康的器官移植到通常是另一个人体内使之迅速恢复功能的手术，目的是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。


        广义的器官移植包括 细胞移植 和 组织移植 。若献出器官的供者和接受器官的受者是同一个人，则这种移植称自体移植；供者与受者虽非同一人，但供受者（即同卵双生子）有着完全相同的遗传素质，这种移植叫做同质移植。人与人之间的移植称为同种(异体)移植；不同种的动物间的移植（如将黑猩猩的心或狒狒的肝移植给人），属于 异种移植 。


        常用的移植器官有肾、心、肝 、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等。在发达国家，肾移植已成为良性终末期肾病（如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等所致的慢性肾功能衰竭）的首选常规疗法。


【器官移植历史】

　

        器官移植是活性移植，要取得成功，技术上有3个难关需要突破。


        一是移植器官一旦植入受者体内，必须立刻接通血管，以恢复输送养料的血供，使细胞赖以存活，这就要求有一套不同于缝合一般组织的外科技术，而这种完善的血管吻合操作方法，直到1903年才由A.卡雷尔创制出来。


        二是切取的离体缺血器官在常温下短期内（少则几分钟，多则不超过1小时）就会死亡，不能用于移植。而要在如此短促的时间内完成移植手术是不可能的。因此，要设法保持器官的活性，这就是器官保存。方法是降温和持续灌流，因为低温能减少细胞对养料的需求，从而延长离体器官的存活时间，灌流能供给必需的养料。直到1967年由F.O.贝尔泽、1969年由G.M.科林斯（均为美国人）分别创制出实用的降温灌洗技术，包括一种特制的灌洗溶液，可以安全地保存供移植用肾的活性达24小时。这样才赢得器官移植手术所需的足够时间。


        三是医疗上用的器官来自另一个人。但是受者作为生物有着一种天赋的能力和机构（免疫机构），能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这种生理免疫过程在临床上表现为排斥反应，导致移植器官破坏和移植失败。移植器官正象人的其他细胞一样，有二大类主要抗原：ABO血型和人类白细胞抗原(HLA)，它们决定了同种移植的排斥反应。ABO血型只有4种(O、A、B、AB)，寻找ABO血型相同的供受者并不难；但是HLA异常复杂，现已查明有7个位点，即HLA──A、B、C、D、DR、DQ、DP，共148个抗原，其组合可超过200万种。除非同卵双生子，事实上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以，同种移植后必然发生排斥反应，必须用强有力的免疫抑制措施予以逆转。到1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物：硫唑嘌呤(1961)、泼尼松(1963)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG，1966) 、环磷酰胺(1971)，这以后才能使移植的器官长期存活。1962年美国J.E.默里（1990年诺贝尔生理学或医学奖获得者）第一次进行人体肾移植获得长期存活，器官移植作为医疗手段，才成为现实。 　


【第一次器官移植】


        1989年12月3日，世界首例肝心肾移植成功。这一天，美国匹兹堡大学的一位器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为一名患者进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。



        这位名叫辛迪－马丁的妇女今年26岁，是第二次接受移植手术治疗。三年前她曾做过心脏移植手术，但她体内对移入的心脏产生了排斥作用，并患了肝炎和肾功能障碍。马丁手术后情况正常。

　

【种类】 　


        要移植的器官若为成对的器官（如肾），可取自尸体，也可取自自愿献出器官的父母或同胞；而整体移植的单一器官（如心、肝），只能取自尸体。移植于原来解剖部位，叫做原位移植，如原位肝移植，必需先切除原来有病的器官；而移植于其他位置则称为异位移植或辅助移植，原来的器官可以切除也可以保留。若移植的器官丧失功能，还可以切除，并施行再次、三次甚至多次移植。一次移植两个器官的手术叫做联合移植，如心肺联合移植。同时移植3个以上器官的手术叫多器官移植。移植多个腹部脏器（如肝、胃、胰、十二指肠、上段空肠）时，这些器官仅有一个总的血管蒂，移植时只需吻合动、静脉主干，这种手术又名“一串性器官群移植”。现在还不能用动物器官作移植，因为术后发生的排斥反应极为猛烈，目前的药物不能控制，移植的器官无法长期存活。 　　


【应用】 　


        进入80年代后，由于外科技术的进步、保存方法的改进、高速交通的发达、移植中心的建立，特别是新的副作用少、效力强大的免疫抑制剂如环孢素 A和单克隆抗体OKT3的应用，器官移植的疗效大为提高，最新问世的免疫抑制剂为 FK506。现在常用的移植器官有肾、心、肝、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等；处于临床初用或实验阶段的有心肺、肺、小肠、肾上腺、胸腺、睾丸以及肝细胞、胎肝细胞、脾细胞输注等。在先进国家中，肾移植已成为良性终末期肾病（如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等所致的慢性肾功能衰竭）的首选常规疗法，到1990年底全球已施行234559例次（中国5000余次），存活10年以上者成批出现，许多人恢复工作，结婚、生育一如常人。心、肝移植到1990年共分别施行16136和14168例次(在中国分别为3和58例)，1年存活率分别达90％和80％以上，最长存活均已20年，工作、生活均甚满意。胰腺移植到1990年底已达2836例次（中国8例次），已出现8年以上有功能存活者，适用于治疗Ⅰ型糖尿病。一串性器官群移植到1990年已有21例，其中治疗上腹部肝、胰等恶性肿瘤伴有腹腔淋巴转移的15例中，有9例长期存活。中国在带血管胚胎甲状旁腺移植、胚胎胰岛移植以及带血管异体脾移植、肾上腺移植等方面积累了较多经验，成绩较好，而国外对这些移植极少报道。 　　有些部位，如角膜的移植较为特殊。可能由于该部位没有血管生长，血流中的免疫活性淋巴细胞不能接触角膜，这儿成为免疫特惠部位。因此，角膜原位移植很少发生排斥反应，效果甚好，成功率达95％以上；即使发生排斥，也仅表现为角膜混浊，应用泼尼松龙有效。角膜移植已成为常规手术，在眼科中广泛应用。 　　


【组织移植】 　


        指各类组织包括 皮肤 、 脂肪 、 筋膜 、 肌腱 、硬膜、 血管 、 淋巴管 、 软骨 和骨的移植。其中除同种皮肤移植属活性移植，其表现与上述器官移植特点相同外，其他各类组织移植则属于另一种类型，叫做非活性移植或结构移植。移植后组织的功能并不决定于移植组织内的细胞，而仅仅依靠移植物组织所提供的机械结构：支持性基质和解剖网络，使来自受者的同类细胞得以在此定居。因此，结构移植时移植组织内细胞的活性并非必要，事实上这些细胞已失去活力。新鲜组织可用作移植，有活细胞，移植后不会发生排斥反应，因此，毋须应用免疫抑制药物。


【器官移植中的伦理学问题】 　


        器官移植中主要的伦理学问题是提供器官的供者在什么情况下提供的器官：是否自愿或事先有无同意捐献器官的意愿？是否供者可以不需要这个器官而保持其生活质量？抑或供者已经不再需要所提供的器官？答复如果都是肯定的，器官移植就可视为符合伦理学。


        西方国家许多人都立下遗嘱，死后愿将器官无偿地捐献给需要它的人。西方国家车祸较多，因车祸而死亡者身体一般均较健康，器官可供移植。也有亲属自愿献出一个肾脏以挽救亲属生命者。法国则规定，凡生前未表示拒绝捐献脏器者，经治医院有权在其死后将脏器取出以供移植。国外许多国家已开始应用脑死亡概念，若昏迷病人脑电图多次呈一直线，而又不�
��人体器官有关活动的，由设区的市级以上地方人民政府卫生主管部门依照职责分工没收违法所得，并处交易额8倍以上10倍以下的罚款；医疗机构参与上述活动的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，并由原登记部门撤销该医疗机构人体器官移植诊疗科目登记，该医疗机构3年内不得再申请人体器官移植诊疗科目登记；医务人员参与上述活动的，由原发证部门吊销其执业证书。

　　国家工作人员参与买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，由有关国家机关依据职权依法给予撤职、开除的处分。

　　第二十七条　医疗机构未办理人体器官移植诊疗科目登记，擅自从事人体器官移植的，依照《医疗机构管理条例》的规定予以处罚。

　　实施人体器官移植手术的医疗机构及其医务人员违反本条例规定，未对人体器官捐献人进行医学检查或者未采取措施，导致接受人因人体器官移植手术感染疾病的，依照《医疗事故处理条例》的规定予以处罚。

　　从事人体器官移植的医务人员违反本条例规定，泄露人体器官捐献人、接受人或者申请人体器官移植手术患者个人资料的，依照《执业医师法》或者国家有关护士管理的规定予以处罚。

　　违反本条例规定，给他人造成损害的，应当依法承担民事责任。

　　违反本条例第二十一条规定收取费用的，依照价格管理的法律、行政法规的规定予以处罚。

　　第二十八条　医务人员有下列情形之一的，依法给予处分；情节严重的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依照职责分工暂停其6个月以上1年以下执业活动；情节特别严重的，由原发证部门吊销其执业证书:

　　（一）未经人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查同意摘取人体器官的；

　　（二）摘取活体器官前未依照本条例第十九条的规定履行说明、查验、确认义务的；

　　（三）对摘取器官完毕的尸体未进行符合伦理原则的医学处理，恢复尸体原貌的。

　　第二十九条　医疗机构有下列情形之一的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重的，由原登记部门撤销该医疗机构人体器官移植诊疗科目登记，该医疗机构3年内不得再申请人体器官移植诊疗科目登记：

　　（一）不再具备本条例第十一条规定条件，仍从事人体器官移植的；

　　（二）未经人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查同意，做出摘取人体器官的决定，或者胁迫医务人员违反本条例规定摘取人体器官的；

　　（三）有本条例第二十八条第（二）项、第（三）项列举的情形的。

　　医疗机构未定期将实施人体器官移植的情况向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告的，由所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门责令限期改正；逾期不改正的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第三十条　从事人体器官移植的医务人员参与尸体器官捐献人的死亡判定的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依照职责分工暂停其6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书。

　　第三十一条　国家机关工作人员在人体器官移植监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予处分。


    第五章　附　　则


　　第三十二条　本条例自2007年5月1日起施行。


【器官移植涉及的刑法问题】


    一、活体器官移植与故意伤害罪

　

    活体器官移植，是指医生摘取活人的器官，移植给其他急需救治的患者的情形。由于医生摘取某人的器官，不是为了治疗其自身的疾病，而是为了用来救治其他人，所以，不是刑法理论上所说的阻却违法性（或无社会危害性）的“治疗行为”，而是一种“治疗援助”行为。

　　在德日等国，刑法理论上的通说认为，为移植而摘取活体器官不构成犯罪的前提条件是：（1）必须向移植器官供者充分说明，摘取其器官可能对其身体健康带来危险性；(2）必须有移植器官供者基于真实意愿的承诺，即真诚同意捐献器官；（3）必须考虑移植器官供者自身的健康状况，只有在摘取器官对其不会有生命危险的条件下才能实行。如果采用欺骗、胁迫手段，使移植器官供者作出承诺，或者没有移植器官供者的承诺而摘取其器官，或者在对移植器官供者有重大生命危险的情况下摘取其器官，则有可能构成伤害罪或杀人罪。


    二、尸体器官移植与盗窃、侮辱尸体罪


    一般认为，医生为移植而摘取尸体器官，应该以自愿捐赠为原则，不能违背死者本人或其近亲属的意愿，否则就是非法的，应承担相应的法律责任。在通常情况下，医生摘取尸体器官前，必须充分考虑死者生前是否有捐献器官的意思表示，死者近亲属现在是否同意捐献死者的器官。对此，各国器官移植法往往都有明文规定，只不过具体规定有所不一。概括起来，主要有以下几种形式：（1）“反对意思表示方式”，即死者本人生前如果没有表示反对的意思，就可以摘取器官；（2）“承诺意思表示方式”，这又分为两种：一是所谓“狭义的承诺意思表示方式”，即仅仅只有本人作出承诺，表示愿意死后捐献器官，才能为移植而摘取尸体器官；二是所谓“广义的承诺意思表示方式”，即不仅有死者生前捐献器官的承诺，可以摘取尸体器官，而且在没有死者生前承诺的场合，如果有近亲属的承诺，也可以摘取尸体器官。其中，“狭义的承诺意思表示方式”又可分为“本来的狭义承诺意思表示方式”与“特殊的狭义承诺意思表示方式”，前者是指通常的只有死者本人生前作出承诺，才能摘取尸体器官的情形；后者则是指既要有死者本人生前的承诺，又要有近亲属现在的承诺，才能摘取尸体器官的情形。并且，前者还可分为“书面的狭义承诺意思表示方式”（以书面形式为限）与“不问形式的狭义承诺意思表示方式”两种。（3）“通知方式”，这是指即使死者生前无承诺，也并不一定就不能摘取尸体器官，只是医生必须将摘取尸体器官之事通知死者的近亲属。“通知方式”也包括两种类型：一是“北欧的通知方式”，即死者生前虽无捐献器官的承诺，但如果死者的近亲属没有表示反对的意思，或者摘取器官并不违反死者及其近亲属的信仰，那就可以摘取死者的器官，只是摘取之前必须尽可能告诉死者的近亲属；二是“德国的通知方式”，即死者没有作出是同意还是不同意捐献器官的意思表示时，医生先要将意图摘取死者器官之事通知死者的近亲属，在近亲属不反对的条件下，可以摘取死者的器官。


    三、器官移植诱发的新型犯罪


    （一）买卖人体器官的犯罪

    （二）非法摘取人体器官的犯罪

　  （三）进行人体试验的犯罪