对定点医疗机构如何实施监督?

最佳答案 - 由提问者2006-11-29 21:23:57选出

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范医疗服务行为，确保参保人员基本医疗权益。如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险经办机构必须认真分析思考，及时研究解决的一个难题。

一、当前面临的主要问题

（一）定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。比如，普通感冒病人，一张处方上开出多种抗生素等，对于急慢性病人开出超出正常用量的药物剂量；又如，在疾病诊断明确的情况下迁就参保病人作不必要的检查，并且作一些不合理的大型、高、精项目检查，再如、有的定点医疗机构擅自提高收费标准，自立收费项目，不合理收费等问题仍然存在。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

（二）参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对"对症治疗，合理用药"缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下"免费医疗"的影响，缺乏费用意识，发生"一人拿药全家享用"以及过度的医疗消费等不规范行为；此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为。

（三）医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应。医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。再说，医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题。而对单位新、业务新、人员新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、政策不够完善，管理制度不健全，服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。

综上所述，由于定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构三者所处的角度不同，利益格局不同，问题和矛盾在所难免。

二、对策建议

医疗保险制度改革是世界性难题，而医疗保险监督管理特别是定点医疗机构的监督管理，是当前制度运行中的薄弱环节，对此，必须要有清醒的认识。医疗保险经办机构在实际工作中，应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其现象，原因及危害，及时研究探讨解决的思路、办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

（一）完善和加强对定点医疗机构的监督管理

定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医疗费用开支大小的直接影响者，其行为直接关系到全体参保人员的切身利益和医疗费用的高低，在医疗保障中的地位突出，作用明显。因此，必须强化对定点医疗机构的监督管理。

1、加强对定点医疗机构的合同管理。一是完善和细化定点资格条件。要按照方便职工就医购药、发挥市场机制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生。这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。二是签订两个协议。首先进医疗保险经办机构与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，要明确双方的责任、权利和义务。特别要明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。其次是定点医疗机构与参保住院病人或亲属签订使用基本医疗保险药品目录外药品和医疗服务的协议，对自费项目、特殊检查、特殊治疗、特殊用药和收费标准等，参保人员应具有知情权，并得到认可，如同商品消费一样，使参保病人能够明明白白消费，踏踏实实治病。三是制定考核奖惩办法。按照医疗保险政策规定，会同卫生，物价、财政、药品监督部门制定考核奖惩办法，把"三个目录、两个协议、一个结算办法"整合到考核奖惩办法中。考核内容可分为医疗保险基础管理、执行"三个目录"、医疗保险就医、执行医药价格和结算、药品管理等五个方面二十项，实行百分制计分的办法考核。考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。

2、加强对定点医疗机构的日常管理。其一，要加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向性问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上的相互支持与配合，建立良好的合作关系。其二，定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题。共同商讨对策。通过院长例会制度，可以促使定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗服务行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。其三，组织定点医疗机构上街开展宣传咨询义诊活动。医疗保险经办机构"搭台"，让定点医疗机构，"唱戏"，将各自的医疗技术，医疗特色，服务承诺等向参保人员展示，医疗保险经办机构将各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平均费用等向社会公布，指导参保病人就医。医院为了自身的发展，必须提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，以吸引更多的参保人员前来就医。

3、加强对定点医疗机构的监督考核。一是充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查目标，有针对性地去定点医疗机构实地检查，核实情况。及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是组织工作人员走访慰问参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。深入病房接受参保病人的政策咨询，耐心解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，"挂床"住院问题，查阅在架病志，是否做到药与病、份与量相符等，并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院领导反馈。三是鼓励参保人员参与监督。发放《问卷调查表》，在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，反投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。将《问卷调查表》的项目进行统计汇总，把参保人员对定点医疗机构的医技、医德、医风及满意率等及时进行通报，充分发挥参保人员直接参与监督的作用。四是聘请医保义务监督员。聘请懂医保政策，有责任心的参保人员，新闻工作者、医务人员担任义务监督员，并对其进行相关知识培训。具体负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策，服务质量，收费标准等情况进行监督，协助对违规行为的调查，反映参保人员的意见和建议，宣传医保政策等，充分发挥社会监督的作用。五是认真组织年度考核工作。根据《定点医疗机构医疗服务考核办法》。采取平时不定期检查和年度考核相结合，平时违规医疗行为的记录与年度考核计分相结合，实行百分制计分的办法，依据考核结果兑现年度内预留10%的医疗费用，年度考核总分在90分以上的，全部兑现：考核总分在89分至60分的，相应扣减预留费；不满60分的全部扣除，视情况责令其限期整改；连续两年年度考核总分达不到60分的，终止协议，并取消定点资格。对严格执行医保政策，认真履行协议的定点医疗机构，给予通报表彰，并酌情给予奖励。

（二）加强对参保人员的就医服务与管理

加强对参保人员就医服务与管理，不仅有利于防止不合理医疗需用求转化为事实上的医疗费用支出，确保医疗保险基金合理使用，也有利于使最大多数的人得到医疗保障和服务，更有利于进一步促进对定点医疗机构的监督管理。一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务。进一步加大医保政策宣传力度，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，尽量避免违规行为的发生。同时，要让参保人员明确在生病时能够保证得到基本医疗服务所享有的权利，参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。做到这一点，能使参保人员逐步了解医保，明确权利与义务，积极支持医保。二是确立保障意识和费用意识。基本医疗保险保的是"基本医疗"，而不是特需医疗。"基本医疗"是要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不根据病情需要，盲目要求医生多开药，开贵药，不仅不能对症治疗，对身体可能造成损害，也使自己多掏钱，同样还会给医保基金造成浪费。确立因病施治，合理医疗消费的保障意识和费用意识，对参保人员、对国家、对定点医疗机构监督管理都具有积极意义。三是加大对违规就医行为查处力度。采取措施，解决"一人参保，全家享用"的问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，告知单位、追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

（三）切实加强医疗保险干部队伍建设

医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，医疗保险经办机构代表政府行使管理医疗保险的职能，其工作人员素质、政策业务水平，管理能力的优劣直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须形成管理就是服务的共识，不断增强服务意识，完善服务内容和手段，将服务重心前移，提高管理服务水平。一是加强学习培训，着眼于整体素质和能力的提高。认真学习十六大精神和业务知识，通过岗位培训、政策研讨、送出去短期培训、轮岗交流、考试考核、建立业务档案等形式，促使工作人员在提高政治素质的前提下，不断钻研医保基础理论、政策业务和更新知识，掌握多种技能，注重培养一专多能，独挡一面的能力，注重培养一支适应当前和今后发展需要的较高素质的人才队伍。二是建立考核奖惩制度，提高工作效率。建立健全内部工作人员目标责任制考核，把每个人的工作量，工作责任进行量化细化。坚持记实，计分考核方法与奖金、评先等相联系，通过物质激励和精神激励，调动工作人员的积极性，提高监督管理的质量。三是积极开展文明窗口创建活动，提供优质服务。医疗经办机构是贯彻落实 "三个代表"重要思想和医疗保险政策的前沿阵地，是直接为参保单位，参保人员、定点医疗机构提供服务的窗口单位，服务质量状况直接关系到人民群众的切身利益和政府形象。结合开展"争创文明窗口、争做文明员工"的活动。进一步坚持和完善政策公开，向社会公开医疗保险政策、办事程序、办事纪律、服务时限等，方便职工、方便基层；制定工作人员守则、文明用语、首问责任制等，规范工作人员的服务行为；建立上下之间、工作人员相互之间的监督及社会监督机制，建立举报信箱和投诉电话，对工作人员因违规所造成损失的，要追究相关责任。四是协调与参保单位、财政、卫生等职能部门的关系，及时研究解决工作中遇到的矛盾和问题，保证医疗保险监督管理正常运作。总之，通过强化医疗保险干部队伍建设，不断增强综合素质和服务意识，进一步提高监督管理的能力、水平和效果。